BULLETIN D'INSCRIPTION 2016/2017

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Fiche de renseignementscountry20182019

 

Fiche de renseignements : DANSE COUNTRY

 

Cours choisi: DEBUTANTS+++/NOVICES : LUNDI 19H-20H30

 

INTERMEDIAIRES 1 & 2: MARDI 20H-21H30

 

( * BIEN PRECISER VOTRE DEMANDE CI-DESSUS EN RAYANT LA MENTION INUTILE)

 

NOM : Prénom :

 

Date de naissance :

 

Adresse :

 

CP : Ville :

 

N° Tél domicile : N° tél portable :

 

E.mail :

 

 

Adhérent enfant : Nom Parent :

(si différent)

 

 téléphone : téléphone :

 

Pièces à joindre obligatoirement :

 

  • certificat médical obligatoire pour les nouveaux(validité 3 ans de date à date)

- questionnaire ci-joint à remplir pour les anciens licenciés

  • 1 photo d’identité (pour les nouveaux)

 

  • 1 enveloppe timbrée à votre adresse (pour la rentrée)

 

  • Règlement : 1 chèque :77€ (encaissé après le 15 octobre) (ordre Corps & Graphies)

(adhésion club 23€ + activité 54€) (2ème adhésion 73€)

Possibilité de régler par chèques vacances, coupons sport, ou autres aides

 

 

 

Je soussigné autorise l’Espérance à publier dans la presse des photos prises lors de l’activité au sein de la section ou pendant un spectacle et m’engage à changer de chaussures avant de rentrer dans la salle de danse.(+ de détails voir règlement intérieur affiché dans la salle)

 

A Fougères le Signature,